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Dernière  mise à jour le 27/10/2020
 


Nouvel adhérent

Bulletin d'adhésion.
..

(dernière mise à jour le 27/10/2020 19:10)


 

 

AMICALE CANINE du BOULOU

                                                                                

Club Canin d’Education et de Recherche Utilitaire

Mairie - 24360 Varaignes

05 45 25 05 46 – 06 78 67 41 18
 

Association régie par la loi de 1901

Club affilié à l’Association Canine de la Dordogne

Agrée par la Société Centrale Canine sous le N° 4099

Bulletin d’Adhésion

ADHERENT

Numéro d’ordre

 

Nom et Prénom

 

Naissance

Date :

Lieu :

Pièce d’identité

Nature :

N°:

Adresse

 

 

 

CP

Ville

Téléphone

Fixe :

Mobile

Adresse Mail

@

Date de l’adhésion

 

Nom de l’assurance civile et numéro de la police.

 

 

Droit d’entrée fixe dans l’Amicale

50€

Chèque N°:

ACTIVITE de l’ADHERENT AU SEIN de l AMICALE

Recherche Utilitaire

 

Education

 

Autre

 

Pas de chien

 

Cotisation annuelle du membre de l’Amicale

50€

Chèque N°:

CHIEN de l’ADHERENT (un seul chien par adhérent)

Nom du chien avec affixe

 

Nom usuel du chien

 

Date de naissance du chien

 

Race

 

Licence

Discipline :

Cotisation annuelle du chien à la formation

50€

Chèque N°:

Observations particulières

 

Le soussigné déclare avoir reçu et lu :

ü      Statuts de l’Amicale Canine du Boulou

ü      Règlement Intérieur de l’Amicale Canine du Boulou

ü      Règlement de fonctionnement  de l’Amicale Canine du Boulou

ü      Une notice explicative sur le fonctionnement de l’Amicale.

Auxquels  il  adhère  totalement  et  sans  aucune  restriction.

Nom de l’adhérent, signature et date :

 

NOTE- Le bulletin d’adhésion doit obligatoirement être accompagné des pièces justificatives énumérées dans la liste des documents à joindre.