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Nouvel adhérent : Bulletin d'adhésion...

(dernière mise à jour le 09/01/2021 19:34)



AMICALE CANINE du BOULOU

Club Canin d’Education et de Recherche Utilitaire

Mairie - 24360 Varaignes

05 45 25 05 46 – 06 78 67 41 18

Association régie par la loi de 1901
Club affilié à l’Association Canine de la Dordogne

Agrée par la Société Centrale Canine sous le N° 4099

Bulletin d’Adhésion

ADHERENT : Numéro Ordre :

Nom et Prénom

 

Naissance

Date :

 

 

Lieu :

 

Pièce d’identité

Nature et N° :

Adresse

Rue ou lieu dit:
 

Commune :
CP :

Téléphone

Fixe :

 

Téléphone

Mobile

 

Adresse Mail

@

Date de l’adhésion

 

Nom de l’assurance civile

 

Numéro de la police.

 

Droit d’entrée fixe dans l’Amicale

50€

Chèque N°:

ACTIVITE de l’ADHERENT AU SEIN de l AMICALE

Recherche Utilitaire

 

Education

 

Autre

 

Pas de chien

 

Cotisation annuelle du membre de l’Amicale

50€

Chèque N°:

CHIEN de l’ADHERENT (un seul chien par adhérent)

Nom du chien avec affixe

 

Nom usuel du chien

 

Date de naissance du chien

 

Race

 

Licence N° et discipline

 

Cotisation annuelle du chien à la formation

50€

Chèque N°:

Observations particulières
 

Le soussigné déclare avoir reçu et lu :
1) l
es statuts de l’Amicale Canine du Boulou,
2) le règlement Intérieur de l’Amicale Canine du Boulou,
3) le règlement de fonctionnement  de l’Amicale Canine du Boulou,
4) la
notice explicative sur le fonctionnement de l’Amicale.
auxquels  il  adhère  totalement  et  sans  aucune  restriction.

Nom de l’adhérent, signature et date :

 

NOTE- Le bulletin d’adhésion doit obligatoirement être accompagné des pièces justificatives énumérées dans la liste des documents à joindre.