Club Canin d’Education et de Recherche Utilitaire

Bulletin d’Adhésion

ADHERENT : Numéro Ordre :

Nom et Prénom

Naissance

Date :

Lieu :

Pièce d’identité

Nature et N° :

Adresse

Rue ou lieu dit:
 

Commune :
CP :

Téléphone

Fixe :

Téléphone

Mobile

Adresse Mail

@

Date de l’adhésion

Nom de l’assurance civile

Numéro de la police.

Droit d’entrée fixe dans l’Amicale

50€

Chèque N°:

ACTIVITE de l’ADHERENT AU SEIN de l AMICALE

Recherche Utilitaire

Education

Autre

Pas de chien

Cotisation annuelle du membre de l’Amicale

50€

Chèque N°:

CHIEN de l’ADHERENT (un seul chien par adhérent)

Nom du chien avec affixe

Nom usuel du chien

Date de naissance du chien

Race

Licence N° et discipline

Cotisation annuelle du chien à la formation

50€

Chèque N°:

Observations particulières
 

Le soussigné déclare avoir reçu et lu :
1) les statuts de l’Amicale Canine du Boulou,
2) le règlement Intérieur de l’Amicale Canine du Boulou,
3) le règlement de fonctionnement  de l’Amicale Canine du Boulou,
4) la notice explicative sur le fonctionnement de l’Amicale.
auxquels  il  adhère  totalement  et  sans  aucune  restriction.

Nom de l’adhérent, signature et date :

NOTE- Le bulletin d’adhésion doit obligatoirement être accompagné des pièces justificatives énumérées dans la liste des documents à joindre.